食管癌( carcinoma of esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见。临床上最典型的症状是进行性吞咽困难。食管癌是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高病死率的国家之一。本病具有地区性分布、男性高于女性以及中老年人群易患的流行病学特点。

【病因】

食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性有关。

【病理】

食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸至食管下段，常与食管下段癌在临床上不易区别，故又称为食管贲门癌。

1.临床病理分期

(1)早期食管癌的分期。

早期食管癌是指癌变局限于黏膜层内，而没有突破黏膜肌层。理论上可以分为M1(局限于上皮层内)、M2(突破上皮层，而未累及黏膜肌层)、M3(未突破黏膜肌层)，而依靠内镜检查很难分清楚。

(2)1976年全国食管癌工作会议制定的临床病理分期标准(表6-1)。

(3)食管癌的TNM分类系统。

肿瘤浸润(T)-原发肿瘤浸润的深度

To没有原发肿瘤的证据

Tis原位癌，上皮内肿瘤

T1肿瘤只侵犯黏膜或黏膜下

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤侵犯外膜

T4肿瘤侵犯邻近脏器

区域性淋巴结受累(N)-恶性播散到局部或区域的淋巴结

No没有局部或区域淋巴结的转移

N1发现一个或更多恶性淋巴结受累

Nx不能评价淋巴结浸润

远隔转移(M)

Mo没有远隔转移(腹腔轴线的淋巴结被认为是近端和中段食管癌的转移)

M1有远隔转移

Mx不能评价转移(例如因为食管阻塞)以及甚至不能评价胃

基于TNM标准的食管癌分期(表6-2)。

2.病理形态分型

(1)早期食管癌的病理形态分型：隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

(2)中晚期食管癌的病理形态分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。

3.组织学分类 我国约占90%为鳞状细胞癌。少数为腺癌，另有少数为恶性程度高的未分化癌。

4.食管癌的扩散和转移

(1)直接转移：早中期食管癌主要为壁内扩散，因食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官。

(2)淋巴转移：食管癌的主要转移方式。

(3)血行转移：晚期可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。

【临床表现】

1.早期症状 吞咽时胸骨后有娆灼感或针刺样轻微疼痛，尤以进粗糙过热或过刺激性食物时为显著。食物通过缓慢或有滞留感。上述症状时轻时重，持续时间长短不一;甚至可无症状。

2.中晚期症状 进行性吞咽困难是最常见的主诉。狭窄的食管腔最初导致固体食物的吞咽困难，随着疾病的进展管腔进一步阻塞，导致液体食物吞咽困难。吞咽困难常常在管腔明显狭窄(超过50%)时才表现出来，并导致营养物质摄入的减少和体重下降。食管癌中晚期出现的症状可能与食管肿瘤的位置关。疼痛可能与吞咽困难或肿瘤扩展到纵隔有关;梗阻部位以上的食物或肿瘤侵入气道可以引起反流、咳嗽和误吸;声嘶或声音改变可能由于喉返神经受侵和(或)反复的反流引起。有长期反流症状的病人，如最近出现进行性吞咽困难，同时反流的症状减轻，则很有可能在他们Bar-rett食管的部位发生了腺癌。显性胃肠道出血如呕血或黑粪并不常见。贫血常常出现，且慢性的、亚临床的出血正是贫血的原因。大出血很罕见，且一旦发生而内镜下治疗失败就需要外科急诊手术。

【治疗】

食管癌的治疗有手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。使用哪种方法应根据病史、病变部位、肿瘤扩展的范围以及病人的全身情况来决定。而本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。

1.手术治疗 :我国食管外科手术切除率已达80%～90%，早期切除常可达到根治效果。

2.放射治疗 :鳞癌和未分化癌对放疗有效，而腺癌相对不敏感。放疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌的放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。手术前放疗可使肿瘤体积缩小，提高切除率和存活率。手术中未能完全清除的病灶或病灶附近有残余未清除的淋巴结行术后放疗有益。

3.化疗 :食管癌的化疗敏感性较低，主要是因为食管增殖细胞较少，生长比例小的原因。单独应用化疗效果很差。联合化疗比单药疗效有所提高，但总的化疗现状是不令人满意的。

4.综合治疗 :通常是放疗加化疗，两者可以同时进行或序贯应用，能提高食管癌的局部控制率，减少远处转移，延长生存期。化疗可加强放疗的作用，但严重不良反应发生率较高。

5.内镜介入治疗

食管早癌的内镜治疗：随着越来越多的早期癌的发现，内镜下黏膜切除(endoscopic mucosalresection，EMR)的应用越来越广泛，可以同时用来进行早期食管癌的诊断以及治疗。日本学者在这一方面做的工作较多。与外科手术相比，EMR治疗效果确切，创伤小，有成为早期食管癌一线治疗方法的趋势。Yoshida研究显示，如果适应证选择合适，食管早癌EMR治疗后5年生存率与手术效果相当。

禁忌证：①病变广泛，病灶>3cm或超过食管周径3/4的原位癌和黏膜内癌;②黏膜下浸润癌;③身体一般情况较差和心、肺、肝、肾等重要脏器功能不佳，不能承受内镜下手术操作者;④有食管静脉曲张者;⑤出凝血时间不正常或有出血倾向者。

【预 防】

食管癌一旦诊断，除早癌外，预后很差，所以预防食管癌的发生非常关键，应从以下几个方面着手：①研究食管癌的诱发因素，并尽最大努力剔除，比如提高高发区群众生活，减少腌渍品的摄入，开展大规模的戒烟运动，戒酒等。②在高发区进行食管癌的普查，在普通人群中进行高危个体的筛查，积极推广色素内镜技术，提高早癌的以及癌前疾病的发现率，并尽早治疗，减少癌的发病。③研究并开展食管癌的化学预防，试验性应用比如COX-2抑制药、营养干预、中药等，减少食管癌的发病。