内镜黏膜下剥离术(ESD)作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。然而，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，对内镜操作技术要求较高。一份2012年我国消化内镜治疗现状的调查报告显示，仅14.8%(25/169)被调查医院有能力独立开展ESD操作，且主要为省级医院。因此，如何根据实际情况探索和总结出我国胃癌ESD围术期管理的诊疗规范，为更多患者提供微创治疗的机会，是摆在我国临床医师面前亟待解决的问题和挑战。基于此，我们制定了此"胃内镜黏膜下剥离术围术期指南" 。其中，ESD围术期是指从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。

因此，本指南将围绕胃ESD治疗的适应证和禁忌证、胃ESD术前准备、术中操作、术中/术后并发症和术后标本的处理等方面进行详细阐述。本文仅就胃ESD治疗的适应证和禁忌证及术中操作的部分内容展开。

胃ESD治疗的适应证

推荐的内镜黏膜下剥离术治疗适应证

绝对适应证

(1)非浸润性肿瘤，不论病灶大小;

(2)病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌

相对适应证

(1)病灶直径>2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌;

(2)病灶直径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌;

(3)病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌;

(4)病灶直径≤3 cm的分化型浅层黏膜下癌(SM1期，黏膜下层浸润深度≤500 μm)

胃ESD术中操作及术中并发症的处理

一、术中操作步骤

ESD大体操作步骤如下：

1.确定病变范围与深度：了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。

2.病灶边缘标记：明确病灶边界，在距病灶边缘3~5mm处进行电凝标记。

3.黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD过程中完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

4.切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。

5.黏膜下剥离：在进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离，一次完整切除病灶。

6.创面处理：对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。

使用黏膜下注射可让目标黏膜隆起以便于切除，有效的黏膜下注射可以减少出血、穿孔等并发症。理想的黏膜下注射液应具备以下特点：提供持久的黏膜下液体垫，价格便宜，安全，对组织无毒性，无损伤。

★生理盐水安全有效，而且便宜，但是在黏膜下存留时间短，难以长时间维持黏膜隆起的高度，术中需要反复多次进行黏膜下注射。

★高渗盐水和葡萄糖会导致局部组织损伤，因此不常使用。

★透明质酸钠是理想的黏膜下注射液，它黏度高，可有效地将病灶黏膜抬起，与黏膜肌层分离。据文献报道，使用0.4%透明质酸钠整块切除率高，不良事件发生率低，在亚洲地区广泛使用，但是价格稍贵。

★10%甘油(0.9%氯化钠配比)+5%果糖混合液比生理盐水在黏膜下留存时间更长，更加有效，并且安全、相对便宜、制备方便。

★纤维蛋白原比生理盐水在黏膜维持时间长，但是价格偏高。

★0.4%羟丙基甲基纤维素在动物试验中被证明是安全的，能否用于人体还有待进一步研究。

通常注射剂生理盐水需要使用染料着色(如靛胭脂)以帮助辨别剥离范围。生理盐水添加肾上腺素(肾上腺素浓度约为0.005‰)后，便于手术，而且术后出血发生率下降。

二、术中并发症的处理

(一)出血

1.术中出血及出血的危险因素：

急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血;急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和(或)输血治疗，手术当日或次日血红蛋白浓度(Hb)较术前降低20 g/L以上。操作者的经验及操作规范性同样重要，需谨慎、清晰地进行黏膜下剥离，对于解剖结构及血管情况应全面掌握。

据文献报道，在胃黏膜病变的ESD术中，急性出血的发生率为2.9%~22.2%。急性出血与位于胃远端的肿瘤、肿瘤直径≥40 mm、组织类型及2种或2种以上抗栓药物治疗等因素密切相关。

2.出血治疗原则：

(1)在ESD操作中，预防出血比止血更重要，剥离过程中对发现的裸露血管进行预防性止血是减少出血的重要手段。对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。

(2)黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)冲洗创面，明确出血点后可用氩离子血浆凝固术止血。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理，而对于明显的活动性出血和动脉出血，可以用止血夹夹闭，但往往影响后续的黏膜下剥离操作。

(二)穿孔

1.术中穿孔及穿孔危险因素：

术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔。据文献报道，胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶>2 cm、位于胃上部的肿瘤(胃上2/3)、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长(如>2 h)等是术中穿孔的危险因素。

2.穿孔治疗原则：

(1)由于胃ESD操作时间长，应最大限度地限制空气/CO2的注入，否则消化道内会积聚大量气体，压力较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔。当穿孔发生时，可通过止血夹或其他设备夹闭裂孔。必要时可抽吸腹腔中空气/CO2，以降低术后并发症的风险和患者的疼痛。

(2)当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使用金属夹闭合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险。内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食水(胃穿孔建议禁食2 d)、胃肠减压、静脉输液、抗菌药物使用等保守治疗。对于术中忽视的较小面积穿孔，经保守治疗后，一般可以自行愈合。如果内镜下穿孔未能闭合或怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。