一、定义

应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。预防SU时救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡。

二、发病率及预后

ICU中危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤发病后的1～3d内胃镜检查发现75%～100%的危重症患者出现胃黏膜损伤。一旦发生出血、穿孔，病死率将明显升高。

三、应激源和危险因素

1. 诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下： ⑴严重颅脑、颈脊髓外伤;⑵严重烧伤;⑶严重创伤、多发伤;⑷各种困难、复杂手术;⑸脓毒症;⑹多脏器功能障碍综合征(MODS);⑺休克，心肺脑复苏后;⑻严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等;⑼心脑血管意外等。

2. 在上述应激源充足的情况下，以下危险因素会增加SU并发出血点风险： ⑴机械通气超过48h;⑵凝血机制障碍;⑶原有消化道溃疡或出血病史;⑷大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药;⑸急性肾功能衰竭;⑹急性肝功能衰竭;⑺急性呼吸窘迫综合征(ARDS);⑻器官移植等。

四、SU的发病机制

在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端，而在原发病的后期，SU常位于胃底远端和十二指肠。目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。

1. 胃黏膜防御机能降低

2. 胃黏膜损伤因子增强

3. 神经内分泌失调

五、SU的临床表现

(一)临床特征

1. 原发病的程度越重，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。

2. 患者常无明显的前驱症状，主要表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的症状。

3. SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。

4. SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5d内，少数可发生在2周左右。

(二)内镜特征

1. 病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。

2. 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

六、SU的诊断

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU;如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。

七、SU的预防

SU关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。

(一)药物预防SU的指征

1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物： ⑴机械通气超过48h;⑵凝血机制障碍(INR>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍);⑶原有消化道溃疡或出血病史;⑷严重颅脑、颈脊髓外伤;⑸严重烧伤(烧伤面积>30%);⑹严重创伤、多发伤;⑺各种困难、复杂手术;⑻急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;⑼ARDS;⑽休克或持续低血压;⑾脓毒症;⑿心脑血管意外等;⒀严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

2. 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物： ⑴ICU住院时间>1周;⑵粪便隐血持续时间>3d;⑶大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松250mg/d);⑷合并使用非甾体类抗炎药。

(二)预防SU的策略和措施

1. 积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源

2. 加强胃肠道监护

3. 应尽早肠内营养

(三)预防SU的药物选择

1. 抑酸药： ⑴术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后会有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服质子泵抑制剂(PPI)或组织-2受体拮抗剂(H2RA)以提高胃内pH值。⑵对严重创伤、高危人群的预防：PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后改为口服用药或逐渐停药。

2. 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH至升高。但其较低SU相关风险的效果不及PPI和H2RA针剂。

3. 胃黏膜保护剂： 可增加胃黏膜的防御功能，但不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果也不及PPI和H2RA针剂。

(四)监测SU治疗药物的副作用

当患者存在SU相关出血的危险因素时才给予预防性用药，一旦危重症患者病情好转，应及时停用抑酸药。

八、SU并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU。

1. 立即补液，必要时输血。

2. 迅速提高胃内pH值，使之≧6。⑴可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂;⑵胃内注入抗酸药。

3. 对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4. 药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

5. 经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

6. 在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。条件使用PPI，疗程为4～6周。