一、腹痛的类型

腹痛按发生机制可以分为3种类型：内脏性疼痛，躯体性疼痛和牵涉性疼痛。

(一)内脏性疼痛

当有害刺激激活内脏疼痛感受器时产生内脏性疼痛。具有以下特点。

1.痛域较高 因为内脏组织的末梢神经感受器分布稀疏，传导痛觉的神经纤维数目较少、较细，只有达到一定强度的刺激才会引起疼痛。挤压、切割或烧灼内脏时，不能引起内脏的痛觉，但当组织有炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛或强烈收缩及强烈的化学刺激时，内脏组织的痛域降低，容易接受刺激产生痛觉。

2.疼痛范围广泛，弥散、深在和定位模糊 一个内脏器官的传人纤维多通过几个节段的脊神经进入中枢，而同一脊神经又可同时接受几个脏器的传人纤维，因此患者一般无法准确指出疼痛部位。

3.疼痛部位与脏器的胚胎起源的位置有关如胃、十二指肠、肝、胆、胰等在胚胎时起源于前肠，这些器官发生疾病时，腹痛多出现在上腹部;小肠和直到脾曲部位的结肠，起源于中肠，腹痛多出现于中腹部和脐周;降结肠、乙状结肠及直肠上部起源于后肠，疼痛位于下腹部。

4.疼痛的性质与个人耐受力和脏器结构有关老年人反应迟钝，空腔脏器肌层对张力敏感，在梗阻或痉挛时可产生阵发性绞痛，实质性脏器由

于包膜扩张而引起掎续性胀痛、钝痛等。包膜扩张越迅速，疼痛就越明显。肾包膜较紧，不易扩张，因此肾有病变肿大时，疼痛可很剧烈;脾包膜较松，富有弹性，因此脾大时，疼痛不明显。

5.常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉缓等迷走神经兴奋的反应

总之，这种疼痛常为钝性，很难定位，常位于腹部中线(上腹部、脐周或下腹正中)因为腹部脏器向脊索两侧传递感觉冲动(图2-1)。感觉疼痛的部位大概与病变脏器对应皮肤的神经分布相一致。疼痛无法准确定位是由于多数内脏的神经支配是多节段的，而且分布于内脏的神经末梢数量远远低于高度敏感的器官如皮肤。疼痛经常被描述为痉挛、烧灼、虫咬感。内脏性疼痛常常伴随继发的自主神经反应如出汗、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白。患者常常改变体位以试图减轻不适感。

(二)躯体性疼痛

主要由T6～L1的脊神经支配。各对脊神经末梢感受器主要分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层，肠系膜根部也有少量的脊神经分布。当内脏病变累及腹膜壁层或肠系膜根部时，可产生躯体性腹痛。小网膜和膈肌也存在脊髓感觉神经，也可受理化刺激产生躯体性疼痛。主要有以下特点。

1、痛觉敏锐 由于脊神经的末梢感受器在腹壁和壁层腹膜分布十分丰富和致密。

2、定位准硝 疼痛多与病变部位相符，脊神经按节段分布，疼痛发生在其传人纤维所支配的相应部位。

3、疼痛剧烈 尤其对炎症、肿胀、化学刺激更为敏感。

4、疼痛可因体位改变、咳嗽或深呼吸而加重躯体性疼痛若起源于壁层腹膜受到刺激，常常感觉更为剧烈，比内脏性疼痛定位更加准确。显示这种差异的典型例子就是急性阑尾炎，开始表现为模糊的脐周内脏性疼痛，随之由于炎症累及壁层腹膜，表现为躯体性疼痛，定位于麦氏点。累及壁层腹膜的疼痛常常由于活动或咳嗽而加重。介导壁层腹膜疼痛的神经冲动在体感觉神经内传递。神经纤维在对应于皮肤T6～L1外周神经内到达脊索。壁层腹膜疼痛的偏侧性可能是由于神经系统仅有一侧支配壁层腹膜的给定区域。

(三)牵涉痛

牵涉痛则远离病变器官，是由于来自不同器官的内脏传人神经元和躯体传人神经元集中于脊髓同一节段脊索上的二级神经元。牵涉痛可能在皮肤或更深的组织被感知，但一般定位准确。一般情况下，牵涉痛使得内脏刺激看起来更为剧烈。图2-2所示显示膈下血肿或脓肿使得膈肌受到刺激，从而产生肩痛。胸膜炎、下叶肺炎、心包炎、心肌梗死等，是刺激了分布在胸膜的T7～T12肋间神经，膈肌周围或下纵隔的神经末梢而引起的腹痛。特点是：

(1)距离原发部位较远。

(2)多为酸痛、钝痛和牵拉痛，有时痛觉比较尖锐。

(3)定位明确，其部位有一定的规律性，与病变器官的神经节段分布相一致。

以上3种腹痛随病情发展，可单一、先后或同时出现。一般来说，内脏病变的早期常先为单纯的内脏性腹痛，随着病变的进一步友展，继而出现躯体性和牵涉性疼痛。

二、腹痛的临床评估

(一)病史

评价急性腹痛患者最重要的部分是患者的病史。从以下方面具体描述。

1.发病谤因 外伤后突然发生剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂;剧烈运动后，突然出现腹痛，应考虑肠扭转或尿路结石;既往有溃疡病史，突发腹部剧烈疼痛时，应考虑溃疡病急性穿孔;暴饮暴食后出现中上腹部疼痛，应考虑急性胰腺炎、胆囊炎和胆石症;有蛔虫病史，尤其服用驱虫药后，突发腹痛，应考虑胆道蛔虫病。

2.起痛方式 腹痛的起病方式反映疾病的病理过程。表2-1列举了常见急腹症的起病特点。

3.腹痛的时间 评价患者急性腹痛的时间应包括起病、症状持续的时间和进展情况(图2-2)。

常见急性腹痛原因的比较

急性腹痛的形式