自发性食管破裂

自发性食管破裂系指健康人突然发生食管全层破裂,因多数发生于饮酒、呕吐之后,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时破裂与胃酸分泌有关,称之为食管消化性穿孔。为了区别于器械损伤等外伤性穿孔,也有人称之为非外伤性食管穿孔。

病因

自发性食管破裂的原因和机制尚未完全清楚。大多数患者均先有呕吐继而有食管穿孔,所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒,呕吐的患者多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。

临床表现

多发于青壮年,也可发生于50岁以上患者,男性明显多于女性。病初症状为剧烈恶心、呕吐,继之出现胸痛、上腹痛。部分患者有呕血或血性呕吐物。疼痛呈撕裂样,难以忍受,大剂量镇痛剂也不易缓解。疼痛位置多为上腹部、胸骨后、两季肋部、下胸部。有时疼痛放射至肩背部。症状严重时有明显气短,呼吸困难,发绀,甚至休克。

检查

1.食管破裂患者早期可以无发热,血白细胞也不升高;稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。可出现急腹症、液气胸的相应体征,上腹压痛,肌紧张甚至呈板状。食管、胃的内容物进入胸、腹膜腔时可引起化学性胸、腹膜炎,可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。

2.X线胸部透视具有重要价值,不少患者经急诊胸部透视发现一侧液气胸,而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿,颈部皮下气肿影,后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影,呈三角形。考虑到食管破裂时,应作吞碘油拍片,明确诊断。3.现液气胸后,行诊断性穿刺,简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体,或发现食物渣滓,则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

诊断

可根据呕吐、胸痛、皮下气肿等临床表现,并结合胸部X线片、胸腔穿刺、食管造影等检查可以诊断。

1. 剧烈呕吐时突发胸背或上腹部剧痛。

2. 影像学检查可见单侧或双侧液气胸征象。

3. 胸腔穿刺抽出咖啡样液体或浑浊带酸味液体,淀粉酶水平增高及pH<6有助于诊断。口服药用炭或亚甲蓝胸腔穿刺液可被染色。

4. 食管造影可见造影剂自破裂处外溢至胸腔。

治疗

自发性食管破裂的治疗方法及患者预后,与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口,很少横行,一般长度4~7厘米。若破口小,进入胸膜腔内的食物残渣少,胸腔引流彻底,感染得以及时控制,可经保守治疗痊愈。若破口大,进入胸膜腔内的胃内容物量多,食物残渣未能引流干净,肺膨胀不佳或延误诊断,形成脓胸、纵隔炎等,破口自行愈合的机会甚小。一旦形成食管,胸膜-皮肤瘘,则需要延期修补,甚至需要做部分食管切除,以肠管代替食管的手术。若破裂后不超过24小时,可行局部食管修复手术。