小儿肝性脑病

小儿肝性脑病又称肝性昏迷或肝脑综合征,是由严重的急、慢性肝病引起的、以代谢紊乱为基础、伴有复杂的神经精神症状的综合征,其发生和发展常标志着肝衰竭,病死率很高,肝性脑病包括肝性昏迷先兆,肝性昏迷和慢性间隙性肝性脑病。各种原因的急慢性肝病均可伴发肝性脑病。

病因

在肝脏病变的基础上,某些因素可促使患儿发生昏迷,这些因素是:

1.出血

最常见为消化道大出血,因肝硬化时侧支循环的食管静脉曲张破裂,易导致肝性脑病。

2.感染

严重肝病合并感染时,因病原体及毒素损害肝脏,加重肝细胞坏死和功能障碍,又因代谢增强,使机体内源性氨生成增多。

3.血pH改变和低钾血症

当血pH增高时,血氨增多,易透过血脑屏障进入脑细胞。低血钾时易发生碱中毒,增加氨的毒性。故呕吐、腹泻,用利尿药或激素等有排钾作用的药物均能促发肝昏迷。呼吸过度的呼吸性碱中毒也加重氨中毒。

4.药物

由于肝脏解毒功能降低,许多药物如对乙酰氨基酚、氯丙嗪、利尿酸钠、氯化铝等,都易诱发肝性昏迷。

5.大量放腹水

肝硬化有腹水时,大量腹腔穿刺放腹水,使腹腔内压骤然降低,门脉血管扩张致流回肝脏的血液减少,导致肝脏缺血,促发肝性脑病。

临床表现

1.精神神经系统症状

早期有性格改变和行为异常,婴儿常表现睡眠紊乱,白天困倦入睡,夜间兴奋玩耍,无故哭闹喊叫,萎靡不振,躁动不安,及半昏迷,昏迷等,早期神经系统体征有反射亢进,肌张力增高,有时有“做鬼脸”样不随意运动,非持续性肌痉挛,踝阵挛阳性,出现扑翼样震颤,有时出现握持和吸吮等先天性反射,偶尔有脑膜刺激征和巴宾斯基征阳性,深昏迷时则各种反射均消失,扑翼样震颤是肝性脑病特征性的临床表现。

2.急性重症肝炎

肝损害随着病情进行性加重,肝脏缩小,变薄,质地变软,标志着肝实质大块坏死,同时黄疸明显加重,总胆红素平均每天上升17.1µmol/L以上,慢性肝病肝可增大,质地硬,晚期肝萎缩,体检边缘不易触及,由于肝功能衰竭,二甲基硫和甲基硫醇等蛋氨酸的中间代谢产物不能继续代谢,随呼气排出,能嗅出略带甜味的霉臭味称肝臭,为预后不良的征兆。

3.出血

早期出血倾向仅在化验时发现,如凝血酶原时间延长,脾显著肿大者,血小板减少,晚期身体各部位出血,较常见的为皮肤,黏膜和眼结膜的出血点,紫癜,瘀斑,注射部位皮肤渗血,轻重不等的鼻出血,偶见咯血及血尿等,并发门脉高压者,易致食管-胃底静脉曲张出血,致呕血,便血,可危及生命。

4.颅内压增高

颅内压持续超过2.0kPa。①出现颅内压增高三大主征:头痛,呕吐和视盘水肿。②可伴不全性展神经麻痹,复视,阵发性黑矇,头晕,意识障碍,头皮静脉怒张,血压增高,脉搏徐缓等。③小儿可有头颅增大,颅缝增宽,囟门饱满隆起,头皮浅静脉扩张。

5.肝肾综合征

逐渐或突然出现少尿,无尿,氮质血症,酸中毒,高钾血症等肾衰竭症状。

检查

1.生化检查

(1)肝功能检查 胆红素总值常在171µmol/L(10mg/dl)以上,每天增长17.1µmol/L(1mg/dl)或更多,以直接胆红素升高为主,血清转氨酶值在早期增高,随着病情加重,黄疸加深,反而降低,呈现胆酶分离现象,谷丙转氨酶/谷草转氨酶比值减小表示肝细胞严重坏死,预后不良。

(2)血浆蛋白 血浆白蛋白值常降低,球蛋白常增高,白球蛋白比例缩小或倒置。

(3)水电解质和酸碱平衡紊乱 血氨的高低与昏迷程度不成正比,血尿素氮升高预示肾衰竭,水,电解质和酸碱平衡紊乱可加重肝性脑病。

(4)血氨基酸测定 支链氨基酸/芳香族氨基酸摩尔比值为3~4,重症肝炎者降至1~1.5以下,游离色氨酸明显增高,对促进肝性脑病的发生起重要作用。

2.凝血检查

凝血酶原时间在早期就可明显延长,如伴血小板计数减少,应考虑弥散性血管内凝血(DIC),进一步做纤维蛋白降解产物检查等。

3.病因学检查

可检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体,或聚合酶链式反应,DNA探针杂交等确定病原,对并发细菌或真菌感染者应多次进行血培养等检查。

4.肝活体组织检查

采用1s针刺负压吸引技术进行肝活体组织检查,操作简便,安全,成功率高,对肝炎,遗传代谢性肝病能协助确诊,有助于判断预后,病毒性肝炎肝细胞有广泛严重坏死者预后不佳;细胞肿胀型者预后较好。

5.其他

检测甲胎蛋白,如为阳性,提示有肝细胞再生,腰椎穿刺取得脑脊液送化验检查,同时测压,对确定病因及脑脊液压力有一定意义,有明显颅内压增高表现者,忌行腰穿。

诊断

在严重肝病的基础上,肝病进行性恶化,黄疸不断加深,肝脏进行性缩小,变薄,变软,有肝臭,并有精神神经系统方面的异常,或伴有出血,少尿等现象,即可诊断为肝性脑病。

治疗

对急性肝衰的治疗强调采取综合性治疗措施,除加强支持和对症处理外,清除毒性物质、纠正代谢紊乱,阻止肝坏死,使肝脏得以修复和再生。具体措施如下:

1.一般治疗

采用饮食疗法,补钾,纠正酸、碱中毒等治疗方法。

2.护肝治疗

患儿昏迷期间,热量来源主要靠静脉输入葡萄糖液,热量较充足可减少机体本身组织蛋白分解,减少肝脏负担。

3.控制脑水肿,降低颅内压

及早采取脱水疗法,一般给20%甘露醇,辅以利尿药及高张葡萄糖液,有条件可行颅内压监护;进食或补液维持水、电解质和酸碱平衡;服缓泻剂避免排便费力;保持呼吸道通畅和吸氧,必要时行气管切开。

4.降低血氨

以往主张用抗生素“抑制肠道内细菌”,近来曾主张服用“微生态制剂”,机制尚未完全明确。此法主张:①限制蛋白质摄入;②清洁灌肠;③促进血氨排出;④抑制肠道内细菌;⑤盐水清洁灌肠和食醋;⑥降低肠道pH;⑦尿素酶抑制剂的使用等来降低血氨含量。

5.促进肝细胞再生

6.调整氨基酸代谢失调

用以肝用氨基酸输液(支链氨基酸)为主要成分的复合氨基酸注射液,调整肝用氨基酸输液(支链氨基酸)与芳香族氨基酸比例失衡,有利于脑病恢复。

7.微循环障碍的治疗

8.其他治疗

可酌情采用人工肝血浆置换疗法,肝脏移植等,可提高存活率。