胃结核

胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。结核的临床表现很不一,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,患者有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气,腹痛与进食无关。

病因

绝大部分胃结核是继发性的,其原发病灶在半数以上患者为肺结核,其余则为肠结核、骨结核及附件结核等。感染侵入胃壁的径路可能为:①直接侵入黏膜;②经血液和淋巴管传播;③直接从邻近浸润蔓延;④在胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染。

临床表现

胃结核的临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,患者有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气,腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以午后、晚间为重,呕吐物为所进之食物,不含胆汁,潜血可为阴性,呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状,如乏力、体重减轻、午后发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹时可触及不规则的包块,有幽门梗阻时,在上腹部可见胃型及胃蠕动,且有胃震水音。

检查

1.实验室检查

(1)血液学检查 常有轻度贫血,血沉可增快,血清中可查出结核抗体。

(2)大便隐血检查 可呈阳性反应。

(3)结核菌素皮肤试验 多呈阳性或强阳性反应。

(4)胃液分析 常减低,也有部分患者并无胃酸缺乏。

(5)胃镜活检 切片抗酸染色阳性,有干酪样肉芽肿。

2.其他辅助检查

(1)X线钡餐检查 胃结核无特异的X线征象,可表现为龛影、充盈缺损、胃窦狭窄变形,常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱,胃壁尚软,但亦有胃壁僵硬,少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤等难以区别。

(2)胃镜检查 为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变,仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的诊断:①干酪样肉芽肿;②切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌;③聚合酶链反应检测,结核杆菌DNA呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜,胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变,如活检时取材过浅亦可呈阴性。

诊断

胃结核无特征性临床表现,X线和胃镜检查又无特异征象,因而临床诊断相当困难。目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。临床上,如胃病变发生年轻人,对正规抗溃疡药物治疗无效,且伴有下列情况时应考虑到胃结核:①同时存在其他部位的结核病变;②结核菌素试验强阳性而无其他脏器结核;③触及腹部包块;④X线显示瘘管或窦道;⑤胃和十二指肠同时受累且病变相连续。

治疗

胃结核的术前诊断比较困难。术前如能确诊,则应系统抗结核治疗。理想的术式为胃大部切除。若与胃癌并存,则行胃癌根治术。若病变与周围黏连严重,特别是与胰腺等周围脏器黏连固定,且伴有幽门梗阻者,可行胃部分切除、病灶旷置、胃空肠吻合术,或单纯胃空肠吻合。无论何种术式,术后均应常规抗结核治疗6~12个月。胃结核应首选抗结核药物治疗,发生并发征或诊断困难时可考虑手术治疗。

1.抗结核药物治疗

抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼加利福平口服,共9个月。亦可前2个月每天服1次,后7个月改为每周服2~3次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18~24个月,前2个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。抗结核治疗后,溃疡性病变能完全愈合,幽门梗阻者亦能缓解。

2.手术治疗

手术适应证为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手术,因结核可侵入十二指肠,不宜作BillrothⅠ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时,应行冰冻切片检查,以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除,或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物,以防病变扩散。术后切口可能延期预后或无法愈合,吻合口并发征风险较高。