十二指肠静脉曲张

门静脉高压除常见食管胃底静脉曲张出血外,尚可引起十二指肠、膀胱、胆道等少见部位静脉曲张出血。一旦十二指肠静脉曲张发生,由于血流丰富,止血困难,易陷入休克,可导致死亡。

病因

肝硬化、门静脉高压、肝外门静脉闭塞、血管畸形等为十二指肠静脉曲张的病因,静脉曲张的走行因病因而异,在欧美肝外门静脉闭塞的发生率高。

临床表现

缺乏典型临床表现,随着内镜等诊断技术的进步,偶然发现为多。以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现时,可发生呕血、便血,约占70%。由于血流丰富,出血量大,患者易很快出现休克。

检查

1.血象

当组织液渗入血管内或补给等渗液体扩充血容量、血液被稀释后才出现贫血的表现,患者常呈正细胞正色素性贫血,网织红细胞常升高。大出血后,白细胞计数可达1万~2万,出血停止后2~3天才恢复正常。肝硬化门静脉高压患者出血后白细胞计数可不增高,其原因是患者可能存在有脾功能亢进。

2.氮质血症

在出血后的数小时,尿素氮即可增高,一般在24~48小时达高峰。如果尿素氮继续升高,可能是继续出血或者系大出血后,因有效血容量减少,而致肾血流量与肾小球滤过率降低所导致的肾性尿素氮增高。

3.上消化道造影

作为定性诊断困难,造影常表现为息肉样或巨大皱襞样,须与十二指肠溃疡、十二指肠息肉及十二指肠黏膜下肿瘤鉴别。

4.上消化道内镜检查

内镜下十二指肠可见肠壁静脉曲张,呈囊状或结节状隆起,色泽可呈蓝色或与周围黏膜一致,表面可有糜烂,覆有少许灰黄苔或血性物。

5.腹部CT

可确定肝硬化的存在、肝萎缩的程度和腹水的有无。造影CT检查可发现与十二指肠壁相连的异常扩张的血管,出血期可确定造影剂有无从血管外漏。

6.腹腔血管造影

先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,确定动脉期造影剂无血管外漏,在静脉期见胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉增粗、蛇行或结节状曲张及造影剂流向下腔静脉可以确诊。在出血明显时可见到造影剂漏出血管外。高度怀疑本病时经皮经肝门静脉造影也有价值。进行经胃结肠支的造影可得到有关门静脉的非常鲜明的影像。经通常的腹腔动脉和肠系膜上动脉造影容易获得病因血管影像,而且检查后还可继续进行栓塞术。

诊断

根据临床表现呕血、便血及辅助检查如上消化道造影、内镜检查、腹腔血管造影等可确诊。

治疗

1.外科治疗

十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术,单纯曲张静脉结扎术再出血率达57%,胃十二指肠切除术约40%可发生再出血,最有效的外科手术是门体分流术,降低了门静脉高压,再出血率为10%。对于合并出血的病例,因为有肝硬化等基础病,出血后多病情重或陷入休克。若行外科手术止血,术后发生肝性脑病引起死亡者多。

2.内镜治疗

内镜的曲张静脉治疗有静脉曲张硬化治疗和套扎治疗,硬化治疗是已经确立的方法,其优点是内镜检查当时就可以行硬化治疗,这是广泛普及的技术。最常使用的硬化剂为乙氧硬化醇和乙醇胺油酸酯,注射量可多达20~30ml,药物的副作用及并发症少,有一定疗效。但是对十二指肠静脉曲张破裂,硬化治疗后得到远期止血效果者约占1/3,总体疗效不佳。近来主张使用不稀释的组织黏合剂的学者越来越多。

内镜硬化治疗对食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗是相当成熟的治疗方法,但对十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗有一定的限制,目前还难说是一种侵袭性小、可信赖的止血方法。

静脉曲张破裂出血的内镜套扎治疗手法简单,临时止血效果好,即使内镜操作不是很熟练者也可实施,是一紧急止血的好方法。

3.经导管治疗

经皮经肝的门静脉栓塞术、气囊下逆行经静脉的栓塞术和经回肠静脉的栓塞术的报道逐渐增加,选择上述治疗的理由是由于患者全身状况太差,多不能耐受全麻下外科手术;或内镜治疗由于大量出血,视野不清晰,硬化治疗有困难,加之顾虑硬化剂引起肾功能的损害。

预防

积极治疗原发病如肝硬化、门静脉高压、血管畸形等。