十二指肠瘘

十二指肠瘘是一种严重并发症,它引起一系列全身和局部病理生理紊乱,处理上十分棘手。至今病死率仍高达25%以上。引起十二指肠瘘最常见的原因,医源性约占80%,其次是创伤,包括开放性和闭合性损伤约占10%,再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10%。

病因

引起十二指肠瘘最常见的原因,医源性约占80%,其次是创伤,包括开放性和闭合性损伤约占10%,再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10%。十二指肠瘘分内瘘和外瘘,外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘,临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。致病的有关因素有以下方面:①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。④输入襻急性梗阻引起十二指肠端爆裂。⑤营养不良,低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。

临床表现

行胃切除术后,患者突然出现上腹部压痛及肌紧张,持续发热,全身感染中毒症状,严重时可有胸腔积液和呼吸困难,要考虑有十二指肠瘘的可能。

检查

1.实验室检查

选择做血、尿、便、常规生化及电解质检查。

2.X线检查

包括腹部透视、腹部平片和消化道钡剂造影

(1)腹部透视和腹部平片:有时可见胆囊内积气,是诊断十二指肠内瘘的间接依据,但要与产气杆菌引起的气性胆囊炎相鉴别。十二指肠肾盂(输尿管)瘘时,腹部平片可见肾区有空气阴影和不透X线的结石(占25%~50%)。

(2)消化道钡剂造影:消化道钡剂造影能提供内瘘存在的直接依据,可显示十二指肠内瘘瘘管的大小、走行方向、有无岔道及多发瘘。

(3)静脉肾盂造影:十二指肠肾盂(输尿管)瘘患者行此检查时,因病肾的功能遭到破坏,常不能显示瘘的位置,但从病肾的病变可提供瘘的诊断线索。

3.超声、CT、MRI检查

可从不同角度不同部位显示肝内外胆管结石及消化道病变的部位、范围及胆管的形态学变化,而对十二指肠内瘘的诊断只能提供间接的诊断依据。

4.ERCP检查

诊断

十二指肠镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查,内镜可直接观察到十二指肠内瘘的瘘口,同时注入造影剂,可显示瘘管的走行大小等全貌,确诊率可达100%,是十二指肠内瘘最可靠的诊断方法。

治疗

鉴于十二指肠瘘治疗十分困难,如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人,术前手术方案的周密设计,良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除时要特别注意,不要过度勉强切除十二指肠球部的溃疡瘢痕,遇到这种情况宁愿采用溃疡旷置以策安全。

现根据十二指肠瘘的不同阶段介绍几种术式。

1.十二指肠残端插管引流术

属早期手术,在胃十二指肠术后1周左右,一旦发生急性十二指肠漏,应立即处理。但此阶段的手术只能采用简易方法,建立充分有效的引流。单纯的腹腔或瘘孔周围引流常不够通畅,因此必须加行肠腔内引流。

2.十二指肠侧壁插管引流术

在发病早期,假如十二指肠残端破裂处瘢痕炎症严重,直接插管造瘘恐影响愈合,可予以修剪后缝合并加用网膜覆盖,于附近安放双腔引流管。另于十二指肠降部侧壁戳孔插入一条F18-20T管造瘘接负压吸引。此法同样适用于十二指肠创伤或医源性损伤病例。效果与术后管理与残端插管引流相同。

3.带蒂浆肌层片贴敷修补术

经过早期积极治疗瘘孔仍不愈合的患者,往往多有某些机械原因。如:瘘孔远端有梗阻,皮肤与黏膜形成连接的唇状瘘,经过脓腔而到体表的复杂瘘,瘘的部位有活动性病变,如Crohn病、结核或恶性肿瘤等,这些因素必须经过决定性手术才能解决。

4.空肠、十二指肠Roux-Y式吻合术

在严重十二指肠残端瘘或肠壁巨大缺损的侧壁瘘的病例,疑及瘘口远端的十二指肠或空肠输入襻有扭曲、狭窄或梗阻存在,将会造成十二指肠腔内高压。对这种类型的十二指肠瘘,采用通常的修补或贴敷方法,常不能获得理想的治疗效果,而必须采用Roux-Y式吻合术,才能使十二指肠腔内得到充分的减压和引流,瘘口彻底愈合。对于十二指肠残端瘘应行十二指肠空肠端侧Roux-Y吻合。而对十二指肠侧壁瘘则以侧端或侧侧Roux-Y式吻合为宜。