妊娠合并急性阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。孕妇急性阑尾炎于妊娠期发病率,国外资料为0.1%~2.9%,国内资料为0.1%~2.95%,为非妊娠期的1.5~3.5倍。妊娠各期均可发生急性阑尾炎,但以妊娠前6个月内居多。因妊娠期病程发展快,易形成穿孔和腹膜炎,因而是一种严重的合并症,因此早期诊断和处理极为重要。妊娠期间,随着子宫的增大,盲肠和阑尾向上向外移位,临床表现不典型,给诊断造成困难。常因延误诊疗发生坏疽和穿孔,其穿孔率比非孕期升高2~3倍。又因增大的子宫把大网膜向上推,不能包围感染病源,炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎。当炎症波及子宫浆膜层时,可刺激子宫收缩,发生流产或早产,或刺激子宫强直性收缩,致胎儿缺氧而死亡。

病因

同非孕期。妊娠并不诱发阑尾炎。但增大的妊娠子宫能使阑尾位置发生改变。

临床表现

1.妊娠早期患阑尾炎,症状和体征与非孕期相同,可有典型的转移性右下腹痛及右下腹压痛、反跳痛。

2.当阑尾穿孔后,全腹痛,伴腹肌紧张,全腹均有压痛和反跳痛,腹水征可阳性,患者可有发冷、发热、寒战和中毒性休克表现。

3.妊娠合并急性阑尾炎的特点:

(1)阑尾压痛点上移 由于妊娠子宫的逐渐增大,阑尾的位置逐渐上移,阑尾炎时压痛点亦随妊娠月份的增加而上升,故阑尾压痛点不固定、不典型。

(2)腹部触痛不明显 妊娠早期合并急性阑尾炎时,腹部触痛与非妊娠期阑尾炎基本相同。妊娠中晚期合并急性阑尾炎时,前腹壁触痛不明显,而腰部可有明显触痛。

(3)腹壁无肌紧张和反跳痛 妊娠期妇女腹壁变薄,腹肌松弛,如有阑尾穿孔并发弥散性腹膜炎时,腹部两侧可有压痛。

(4)感染扩散迅速 妊娠期合并阑尾穿孔后不易局限化,除引起弥散性腹膜炎外,还可能引起膈下脓肿,感染侵入子宫、胎盘而引起流产、早产、死胎,危及产妇生命。

(5)极易误诊误治 妊娠中晚期合并急性阑尾炎时,其临床症状和体征多不典型,使急性阑尾炎的诊断发生困难,常易延误诊治。

检查

1.尿常规检查、血常规检查、超声检查。

2.血培养+药敏试验。

3.胎心监护检查。

诊断

1.妊娠期出现转移性右下腹痛,可伴腰痛。

2.右下腹压痛和反跳痛,随子宫增大,压痛区域也增大。

3.可伴发冷、发热,严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可阳性。

4.血常规:白细胞计数及分类中性升高。

5.排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠、右输尿管结石、胆囊炎,右侧急性肾盂肾炎。

治疗

1.治疗原则

一经确诊,在给予大剂量广谱抗生素的同时,为防止炎症扩散,应尽快行手术治疗。对高度怀疑患急性阑尾炎的孕妇,也有剖腹探查的指征,可以手术。

2.麻醉

多选择硬膜外连续阻滞麻醉,术中吸氧和输液,防止孕妇缺氧及低血压。

3.手术要点

妊娠早期取右下腹斜切口,妊娠中期以后应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口。手术时孕妇体位稍向左侧倾斜,使妊娠子宫向左移,便于寻找阑尾,减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后最好不放腹腔引流,以减少对子宫的刺激。

4.若阑尾已穿孔

切除阑尾后尽量吸净脓液,并放腹腔引流。术后脓液细菌培养,并作药敏试验,给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期,术中暴露阑尾困难,应先行剖宫产术,随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术,随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时,应考虑剖宫产,同时行子宫次全切除术,并需放引流。

5.若孕妇需继续妊娠

阑尾手术后3~4日内,给予宫缩抑制药及镇静药,如静脉滴注利托君、硫酸镁,也可口服沙丁胺醇,肌注黄体酮注射液,口服维生素E和肌注绒促性素等,以减少流产与早产的发生。

预防

早诊断、早治疗。妊娠期越晚,临床表现越不典型,延误治疗的可能性越大,预后越差。手术后宜用大量或联合应用抗生素,但要考虑药物对胎儿的影响,如氯酶素、四环素类和磺胺禁止使用。