脾脓肿

脾脓肿是一种少见病。脾脏是血液中微生物的高选过滤器和吞噬活动中心,具有抵抗局部感染的免疫能力,一般不易发生感染。临床表现多不典型,常缺乏特异性症状。患者绝大多数有发热、腹痛等症状。早期诊断不易,极易误诊为败血症或脓毒血症。晚期出现各种严重并发症。

病因

引起本病的原因:脾脏受钝伤或穿透伤、脾脏的轻度梗死,或其他疾病;由毗邻部位感染,如膈下脓肿向脾脏蔓延,最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌和需氧革兰阴性杆菌,包括沙门菌属;念珠菌属常可感染免疫受损的宿主。

临床表现

亚急性起病,主要症状为发热,左侧胸膜、上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩,左上腹常有触痛,体检可触及脾肿大,极少数可闻及脾摩擦音。

检查

1.实验室检查

白细胞总数和中性粒细胞常有显著增加,出现核左移,当合并脾功能亢进时,白细胞总数和血小板还可减少。脾脏严重感染时骨髓可产生幼稚细胞和网织细胞增多。对临床疑有脾脓肿,可考虑在B超或CT引导下行包块穿刺,脾脓肿者可抽得陈旧性积血或脓液。穿刺液应做涂片染色显微镜检查、细菌培养和药敏试验,以指导进一步的抗生素应用。

2.其他辅助检查

(1)B超 显示脾脏增大,脾内单个或多个圆形、卵圆形或不规则的无回声暗区,边缘不平整,腔壁较厚。无回声区边缘回声较强、模糊,内有散在小点状回声影,可见液平,偶尔有气体回声;无回声区后方回声增强。约60%病灶在脾上极,可伴有左侧胸腔反应性积液。

(2)胸腹X线平片检查 膈肌抬高并有运动受限、脾脏阴影扩大、左胸腔积液以及肺不张等。钡餐造影示胃及横结肠向右前方移位,胃大弯有受压残缺现象。

(3)CT检查 发现脾脏外形向外膨隆,脾内圆形或卵圆形低密度区,密度不均匀,边缘不规则。脓肿内可见液平面或气体,脓肿壁与脾实质相等。增强扫描时脓肿壁可增强,但脓肿内容物不增强。脾脏内可见散在的钙化斑。

(4)动脉造影 脾脏增大,动脉相时脾内有一无血管的膨胀性肿块,边缘粗糙,膨胀使血管移位、变直和分开。毛细血管期,脓肿呈现边缘不规则而模糊的充盈缺损,脓肿周围无染色及血管增加,无包绕血管或血管湖,脾静脉正常。

(5)放射性核素脾脏扫描 单发性较大脓肿表现为大片放射性缺损区,多发小脓肿,呈放射性核素不均匀摄取图像。

诊断

继身体其他部位感染,特别是发生败血症后,如病人有左季肋部疼痛、触痛,左肩有放射痛以及左侧膈肌运动受限、脾脏阴影增大等表现者,应疑有脾脓肿的可能。

治疗

脾脓肿的治疗应包括全身治疗与手术治疗两个方面。

1.全身治疗

主要包括应用广谱、高效、敏感的抗生素以及全身支持治疗。一般选择三代头孢菌素和甲硝唑联合用药,并应注意真菌感染问题。如有细菌学培养结果,则及时调整用药。

2.手术治疗

如条件许可,可行脾脏切除术,如因脾周围有过多的致密粘连而切除不易,也可以考虑脓肿的切开引流。

并发症

脾脓肿患者合并肝、肺、肾等其他脏器脓肿占25%以上,病情常较重。患者脾脓肿可破裂并发弥漫性腹膜炎,或穿入胃、结肠和小肠。脾外伤血肿继发感染的脓肿破裂常合并大出血,易导致急性失血性休克,甚至死亡。