肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔是伤寒病的严重并发症之一,多见于伤寒流行季节与地区。自国际上重视控制伤寒病的流行,注射预防疫苗,且有有效的药物治疗,肠伤寒的发生率明显下降,我国亦然,但仍有零散发生的患者。

病因

伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起,经口进入肠道,侵入距回盲部100cm的末端回肠的淋巴滤泡和淋巴集结,引起炎性水肿。细菌繁殖后菌性分解产生内毒素经淋巴进入血液而引起全身症状。在发病的第二周起肠壁上的淋巴集结开始发生坏死,坏死组织脱落即形成溃疡,溃疡多位于肠管的肠系膜对侧,当肠腔内压力增高时,可引起急性穿孔。个别病例的穿孔可发生在空肠、阑尾、盲肠等处。溃疡侵蚀血管也可引起肠道出血。

临床表现

患者多先有持续高热、腹痛,便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞计数低下和相对缓慢的脉率。患者可突发右下腹疼痛,随后遍及全腹,伴有呕吐、腹胀。检查可见急性腹膜炎的表现,全腹有肌紧张与压痛,以右下腹明显,并可游离气腹现象,肝浊音界缩小,肠鸣音消失,腹部透视可见膈下有游离气体。腹膜炎严重或衰弱的患者可有休克表现。伤寒患者本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高,穿孔后反有脉率升高,白细胞计数增加,体温下降,腹腔穿刺可抽到脓液。但有时患者并未发生穿孔而有腹痛、腹胀的症状,则应详细检查,慎重考虑,不可贸然进行剖腹探查术,以免加重患者的病情。有时,有少数缓和虽是伤寒患者,但症状不明显,仅有轻度发热、头痛、全身不适等,不引起患者的重视,仍能工作、活动,属逍遥型伤寒病。这类患者发生穿孔时,多表现为右下腹痛伴呕吐,腹部有急性腹膜炎的体征,常误诊为急性阑尾炎穿孔。在伤寒流行的地区与季节,应警惕伤寒肠穿孔的可能性。

检查

1.血常规

白细胞计数在原有基础上增高,1/3以上的患者超过10×109/L,个别可达20×109/L以上(腹膜炎期)。

2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验)

O抗体效价1:80以上,H抗体效价1:160以上,具有诊断价值。

3.细菌学培养

发现伤寒杆菌。

4.X线检查

绝大多数的患者可见膈下游离气体。

诊断

患者发生急腹症症状时,当时可考虑到“肠伤寒穿孔”这一诊断。此外,有些患者虽有伤寒的症状但尚未就医或明确诊断,则应详细询问病史。伤寒患者穿孔后反有脉率升高,白细胞计数增加,体温下降,腹腔穿刺可抽到脓液。因此,当明确有肠伤寒的患者出现急性弥漫性腹膜炎时,不难作出诊断。

治疗

1.手术治疗

肠伤寒穿孔伴有急性弥漫性腹膜炎的诊断明确后,应立即进行准备予以手术治疗,采取右下腹腹直肌切口或斜切口,排除阑尾与盲肠病变后即可探查末端回肠,一般在100cm以内即可找到穿孔,且穿孔多为单发,见到穿孔后即可进行简单的缝合修补术。若穿孔较大,预计有缝合愈合问题时,可在其近端肠管行插管造口减压。有的病变部分肠壁很薄已临近穿孔,也予以内翻缝合。肠伤寒穿孔患者一般体质都很衰弱,手术应简单、快速,肠切除应慎重考虑。手术结束时应很好清洗腹腔,放置有效的引流如双腔负压引流管,以减少残留脓肿的发生与及时发现肠瘘。

2.药物治疗

现在治疗伤寒的药物如氨苄西林、羧氨苄西林、三甲氧苄胺嘧啶、诺氟沙星、磺胺甲基异恶唑等的效果很好,术后加强药物治疗能达到控制病变的发展,少有再穿孔的发生。

3.术后处理

手术后除一般术后处理外,应继续针对伤寒治疗,并可给予肠外营养支持。