霍乱样综合征

霍乱样综合征目前多称为伪膜性肠炎,是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌的毒素引起,病情严重者可以致死。

病因

现认为本征由难辨梭状芽胞杆菌感染所致,对于某些重病患者,外伤、手术、应激及服用广谱抗生素可诱发本征。难辨梭状芽胞杆菌所产生的外毒素可使小血管内凝血、血栓形成、肠壁坏死甚至穿孔;而毒素刺激黏膜上皮细胞中的cAMP系统,引起霍乱样症状。

临床表现

发热,恶心,腹痛,腹胀,大量腹泻,腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便,脱落的伪膜;腹泻后腹胀减轻,脉搏增快,血压下降,呼吸急促,脱水征象,精神错乱,腹部压痛,腹肌紧张,肠胀气及肠鸣音减弱。

本病发病年龄多在50~59岁组,女性稍多于男性,起病大多急骤,病情轻者仅有轻度腹泻,重者可呈暴发型,病情进展迅速。

1.腹泻

腹泻是最主要的症状,多在应用抗生素的4~10天内,或在停药后的1~2周内,或于手术后5~20天发生。腹泻程度和次数不一,轻型病例,大便每日2~3次,可在停用抗生素后自愈;重者有大量腹泻,大便每日可30余次之多,有时腹泻可持续4~5周,少数病例可排出斑块状伪膜,血粪少见。

2.腹痛

腹痛为较多见的症状,有时很剧烈,可伴腹胀、恶心、呕吐,以致可被误诊为急腹症,手术吻合口漏等。

3.毒血症

毒血症表现包括心动过速,发热,谵妄,以及定向障碍等表现。重者常发生低血压,休克,严重脱水,电解质失平衡以及代谢性酸中毒,少尿,甚至急性肾功能不全。

检查

1.实验室检查

周围白细胞计数增多,以中性粒细胞为主。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌在特殊条件下培养,多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值,将患者粪的滤液稀释不同的倍数,置组织培养液中观察细胞毒作用,1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。

2.内镜检查

及时进行内镜检查,不仅可以早期明确诊断,还能了解病变的范围和程度。轻者可见黏膜充血水肿,血管纹理不清:稍重者可见黏膜散在浅表糜烂,假膜斑点样分布,周边充血;严重者可见假膜斑片状或地图状。

3.X线检查

腹部平片,钡剂灌肠检查。

诊断

在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内,特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后,突然出现无红细胞的黏液腹泻;或腹部手术后病情反而恶化,并出现腹泻时,应想到本病。通过乙状结肠镜检查,见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。根据病史、临床症状和实验室检查可以确诊。

治疗

1.立即中止所有抗菌药物

2.支持疗法及抗休克 可输入血浆、白蛋白或全血,及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定,或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失,纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。

3.灭滴灵 灭滴灵是本病的优选治疗药物,一般用法是每天3~4次,口服7~10天,绝大多数患者治疗反应良好,用药后2天发热和腹泻可获缓解,腹泻一般在一周内消失,治疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药,但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。

4.万古霉素 万古霉素曾是本病的主要药物,但万古霉素的有效率和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵,已不作为本病的一线药物。万古霉素口服不吸收,对肾脏无损害,在肠内可达高浓度,静脉用药肠内浓度低,不宜采用。在灭滴灵用后有副作用或复发的患者,可用万古霉素治疗,一般用法每日4次口服,共7~10天。

5.杆菌肽 杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用,可用于本病,每日4次口服7~10天,症状缓解与万古霉素相同,在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药,但口服法目前尚未发现副作用。

6.其他治疗 消胆胺每日服3~4次,共服7~10天。此药能与毒素结合,减少毒素吸收,促进回肠末端对胆盐的吸收,以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群,轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂(如乳酶生)、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌;口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。

如为暴发型病例,内科治疗无效,而病变主要在结肠,或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时,可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术,该方法有效。

并发症

中毒性巨结肠,麻痹性肠梗阻,肠穿孔。