不明原因消化道出血

不明原因消化道出血(OGIB)是指经常规消化内镜(如胃镜、结肠镜)检查和X线钡剂检查,或小肠CT检查不能明确病因的反复性或持续性消化道出血,约占消化道出血的5%。表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性,或有黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。

病因

不明原因消化道出血往往发生在小肠,病因可能与炎症、血管病变、寄生虫感染、憩室病及肿瘤等有关,有些也可能来源于胆道出血。

临床表现

OGIB可分为急性出血或慢性间歇性出血。前者根据出血的缓急和失血量多少而出现不同的临床表现,如呕血、黑便或便血,重者可出现失血性休克;后者根据失血程度而表现为反复发作的缺铁性贫血和(或)粪隐血试验阳性。

检查

1.病史和体格检查

仔细询问病史,包括目前症状、既往史、用药史及家族史等。如OGIB患者有消瘦或梗阻症状,提示小肠疾病的可能性大;老年患者如有肾病或结缔组织病等,则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于降低漏诊率。

2.实验室检查

慢性间歇性出血的患者,实验室检查可见红细胞计数减少,血红蛋白含量降低。部分患者可有粪隐血试验阳性。

3.影像学检查

(1)小肠钡剂检查:钡剂造影对OGIB诊断率不高,且假阴性率较高。怀疑有小肠肿物或肠腔狭窄时不能选择小肠钡剂检查。(2)内镜检查:①常规内镜是OGIB患者初步检查。初次检查阴性者,因病灶微小、位置隐蔽或检查经验不足等造成漏,必要时可重复内镜检查。②胶囊内镜(CE)是小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。怀疑有小肠肿物或肠腔狭窄时不能做此项检查。③双气囊小肠镜(DBE)属于侵入性检查,与CE检查在OGIB诊断中有互补的作用。

(3)CT、MRI检查:可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系,有利于手术前的评估,适合不能耐受内镜检查或内镜不能通过的患者。

(4)血管造影:是一项有创性检查,适用于活动性出血(出血速率≥0.5ml/min)的患者。

(5)核素扫描:仅对活动性出血(出血速率≥0.1ml/min)有诊断价值。

(6)外科手术或术中内镜检查:外科手术是OGIB最后的检查手段,主要适用于不能成功进行上述各项检查或大出血者。

诊断

1.病史和临床表现

患者多有小肠病变、寄生虫感染、胆道出血等病史及呕血、黑便或便血等表现,实验室检查可见反复发作的缺铁性贫血和(或)粪隐血试验阳性。

2.出血部位及病因判断

①根据患者的临床表现判断可能出血的部位,重复内镜检查,以免漏诊。如仍不能确定出血部位,再行CT血管造影或核素血管造影检查。②对活动期出血的患者,上、下消化道内镜检查为首选,发现出血部位可以同时干预止血治疗,也可通过99mTc标记自身红细胞进行核素扫描显示出血部位,但不能确定出血原因。③对急性OGIB采取手术探查者,术中用内镜寻找出血部位,有助于手术定位。

治疗

OGIB的治疗包括对症治疗、病因治疗和手术治疗。其中,病因治疗是主要的治疗方式。

1.对症治疗

根据患者的临床状态、出血速度及并发症情况给予适当的补液及输血治疗;对病变部位不明或病变弥漫,且不适用内镜、外科手术或血管造影栓塞治疗者,可考虑药物治疗,包括生长抑素、促红细胞生成素等。

2.病因治疗

病因一旦明确,即可进行病因治疗。一般来说,肿瘤多需手术切除,息肉可在内镜下摘除,炎症则给予抗炎治疗。各种溃疡或血管病变出血,可行内镜下止血或血管造影栓塞病变部位的血管以止血。

3.手术治疗

对大量活动性出血,内科治疗无效且出血部位明确者,可考虑手术治疗。