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浅析胰腺癌

2020-07-10

胰腺癌的发病率逐年升高,我国中心城市发病率和死亡率已接近或达到高发国家水平。上海2006年胰腺癌死亡率为10.67/10万,位居恶性肿瘤死亡的第6位。在天津,胰腺癌是增长比较快的5种恶性肿瘤之一,增长速度男性占第5位、女性为第1位。胰腺癌早期诊断率低(5%左右);早、中期胰腺癌治疗不规范、随意性强;晚期胰腺癌治疗不积极、对治疗效果和预后缺乏信心;胰腺癌治疗效果差:5年生存率<5%、发病率vs死亡率=1vs0.99。

一、胰腺癌的早期诊断

早期胰腺癌是指肿瘤直径小于2cm、局限于胰腺实质内、未侵犯胰腺被膜,无淋巴结核远隔脏器转移(即T1N0M0、Ⅰ期)的胰腺癌。小胰腺癌是直径<2cm、而微小胰腺癌直径<1cm的胰腺癌。直径<2cm的小胰腺癌不等于早期胰腺癌、其中仅40%为Ⅰ期。

胰腺癌早期诊断困难,原因在于:

1.胰腺癌就诊时间滞后于早期症状出现的时间;25%早期有非特异的消化系统症状;46%确诊前3个月表现为厌食、61%上腹痛;33%确诊前2个月背痛;76%近4个月体重下降5公斤以上;对有上述不典型症状者进行筛查,胰腺癌的诊断可提前3个月。

2.缺乏敏感性、特异性高的肿瘤标志物。2004年韩国Kim等采用CA19-9筛查70,940例普通人群,结果显示CA19-9具有较好的敏感性和特异性,筛出1068例可疑患者、4例最终确诊为胰腺癌,阳性预测值0.9%。CA19-9筛查胰腺癌的效率十分低、筛查意义小。

3.缺乏特异性的影像学手段:日本14家医疗机构对423,905例正常社区人群行超声检查,诊断39例胰腺癌,其中12例为肿瘤直径<2cm的小胰腺癌,检出率0.0028%。Washington大学采用EUS、ERCP、CT、CA19-9、CEA作为随访指标对家族性胰腺癌高危人群进行随诊,结果显示EUS和ERCP敏感性和特异性高,可用于FPC随访。

目前影像学检查敏感性和特异性不高,在早诊方面难以满足临床需要。

早期诊断是改善胰腺癌预后的关键。Yasuhiro报道:≤1cm 的微小胰腺癌,术后5年生存率可达100%,≤2cm、淋巴结(-)和无局部侵犯的小胰腺癌,3、5年生存率达88.7%、59.1%;而<3cm、局限胰腺内、淋巴结(-)的胰腺癌根治性切除后中位生存时间32个月,5年生存率降为40%。

因此早期诊断是提高胰腺癌整体疗效的关键。

二、胰腺癌的规范化治疗

手术切除是胰腺癌“惟一有效和可治愈”的手段,但胰腺癌手术切除率低(20%~30%),术后复发和转移率高(1~2年内80%),术后5年生存率仅20%~40%。

由于没有良好的临床研究数据支持,目前胰腺癌手术指证没有统一的标准,R0切除是考虑能否手术的关键因素。R0切除是指手术切缘无瘤(包括肉眼和显微镜下均阴性);R1切除是肉眼无瘤、镜下切缘阳性;R2切除是肉眼和镜下切缘均阳性。

胰腺癌的规范化治疗包括:无瘤原则:对肿瘤外科医师来讲,无瘤技术和无瘤原则犹如无菌技术一样重要,是影响患者预后的重要因素;包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则、肿瘤供应血管的阻断等。足够的切除范围:以胰十二指肠切除术为例、其切除范围包括远侧胃的1/3~1/2、胆总管下段(肝总管下段+全部的胆总管)和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左缘/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm左右的空肠;充分切除胰前方的筋膜和胰后方的软组织、钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛、大血管间的疏松结缔组织等。对胰周神经丛的浸润是胰腺癌特有的生物学行为,是术后复发的又一主因;对胰周神经丛的切除往往被忽略,导致治疗失败,整块切除腹膜后胰周神经组织,是胰腺癌根治性切除的重要原则之一。安全的切缘:胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘、包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后、其它的软组织切缘(如胰后)等,其中胰腺的切缘要大于3cm。要保证安全的切缘、术中快速冰冻是重要的保证。淋巴结的清扫:2002年第6版TNM分期原则中特别强调淋巴结清扫的数目,理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结,如少于10枚,尽管病理检查均为阴性,N分级应为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结,腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一,腹主动脉旁淋巴结转移与肿瘤大小无关,即使原发灶较小,也可出现该淋巴结的转移,腹主动脉和下腔静脉周围淋巴结的清扫,应列为胰腺癌根治术的清扫范围。

三、胰腺癌的综合治疗和姑息性照顾

综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础。Ⅰ期可行R0切除者:手术性根治性切除、肿瘤切除后酌情术中放疗(IORT),术后酌情放疗、化疗或同步放化疗。Ⅱ期可行R0切除者:手术性根治性切除、肿瘤切除后酌情IORT,术后酌情放疗或化疗或同步放化疗。R1或R2切除者:肿瘤切除后有条件者IORT,术后放疗或化疗或同步放化疗。Ⅲ期术前已明确不能达到R0切除者:可行新辅助化疗或同步放化疗;争取R0切除、切除肿瘤者后有条件者行IORT,术后放疗或化疗或同步放化疗。术中发现为R1或R2切除者,IORT加术后放疗或化疗或同步放化疗。术后发现为R1或R2切除者,术后放疗或化疗或同步放化疗。Ⅲ期无法切除者:对伴有黄疸或/和肠道梗阻者、需先行解除梗阻的处理,行胆肠和/或胃肠吻合;在组织细胞学明确诊断后,酌情IORT,术后放疗或化疗或同步放化疗;或术后放疗或化疗或同步放化疗。Ⅲ期无法切除,未手术者:对伴有黄疸或/和肠道梗阻者、需先行解除梗阻的处理,经PTC、ERBD行支架植入或鼻导管引流;行放疗或化疗或同步放化疗。Ⅳ期(晚期)胰腺癌:对伴有黄疸或/和肠道梗阻者、需先行解除梗阻的处理,经PTC、ERBD行支架植入或鼻导管引流;解除梗阻(胆道和/或肠道)。主要是最佳的支持治疗,对症处理、止痛、营养支持等姑息性照顾。复发转移肿瘤的姑息性治疗:对症、支持、营养等。中医中药、生物治疗等可配合用在各期胰腺癌的治疗中。

姑息性照顾是指对不能治愈患者积极的整体关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,着重解决患者心理、社会和心灵方面的问题;目标是使患者及家属获得最好的生活质量;照顾的很多内容可在抗癌治疗的早期同时进行;姑息性照顾是一种整体治疗或多学科的综合处理。

WHO有关癌症四项基本处理包括预防、早期诊断、根治性治疗、姑息照顾;姑息性照顾是其四项基本原则之一。

姑息性照顾从早期单一的仅仅医师参于的姑息性医学、发展到医师和护士共同参与的姑息性处理,新近更进一步转变为社会广泛参于的、包括医师、护士、社会学者、自愿者等参加的姑息性照顾,照顾的对象不仅仅是患者,同时涉及到患者家属。胰腺癌晚期患者多表现为机体生理、心理和精神等多方面的障碍和缺陷,包括癌性疼痛、梗阻性黄疸、恶性肠梗阻、恶液质、心理障碍等。因此,姑息性照顾涉及到胰腺癌治疗的方方面面。

总之,早期诊断是提高胰腺癌整体疗效的关键;规范化治疗是提高疗效的基础;而姑息性照顾是胰腺癌治疗的重要手段。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础。外科治疗要注意切除范围、切缘、淋巴结数目、整块切除,慎重且有选择的应用血管切除和重建技术,扩大淋巴结清扫不作为胰腺癌手术的常规。晚期胰腺癌患者,由于肿瘤原发灶、复发和转移灶、治疗等所致的宿主多系统、多脏器实质性或/和功能性损伤,严重影响患者的生存质量,常致患者处于非常痛苦的境地。对中晚期胰腺癌患者合理、科学、适当的医学照顾和人文关怀,提高其生活质量,是现代医学治疗模式最完美的体现。

温馨提示:因患者情况存在差异,以上内容仅供参考,具体诊疗请咨询医生指导。